Причины у женщин связаны с генетической предрасположенностью, гормональным сбоем в организме, не правильным рационом и недостаточно активным образом жизни. Рассмотрим каждую причину подробно. Проанализируем, к каким последствиям приводит ожирение у женщин и как избавиться от лишних килограммов, не навредив себе.

• Советуем почитать: и

Генетическая предрасположенность женщины к ожирению причина распространённая. Гены отвечают за аппетит и метаболизм в организме, за расщепление жиров и их распределение.

Но немаловажную роль здесь играет культура пищевого воспитания, образ жизни семьи, и предпочтения в еде. Если в семье постоянно едят, мама каждый день делает ватрушки, то растущему поколению трудно сформировать другой взгляд на культуру питания.

Гормональные изменения

На самом деле гормональным сбоям женщина подвергается очень часто: подростковые изменения пубертатного периода, изменения в беременность, климактерический синдром. Кроме того, после тридцати лет женщина по природе теряет мышечную массу и поэтому в потреблении калорий она нуждается меньше, а в рацион питания наоборот калорийной пищи поступает много. Так же значительную роль в ожирении играют стрессы. Женщина «заедает» свои проблемы на работе или неурядицы в семье. Стресс сам по себе провоцирует гормональный сбой в организме, а если ещё при этом налегать на еду, то ожирение обязательно наступит!

Беременность и роды провоцируют положительный фактор для развития разной . Дело в том, что в беременность происходит гормональная перестройка организма.

Для того чтобы родить в срок, а не раньше времени происходит выработка большого количества женского гормона – прогестерона. Ребёнок в утробе матери требует потребления калорий в два раза больше обычного. Кушать нужно в беременность за двоих. Когда рождается ребенок организм мамы испытывает колоссальный стресс, что так же приводит к сбою на гормональном уровне. В послеродовом периоде наступает лактация, этот фактор не позволяет подобрать диету для женщины. Восстанавливать вес приходится долго, а некоторым и вовсе придется прибегнуть к лечению недуга.

К гормональному сдвигу приводят как противозачаточные средства так антидепрессанты, заболевания гипофиза, новообразования поджелудочной железы, заболевания щитовидной железы и опухоль яичников, надпочечников.

Климакс тоже приводит к ожирению разной степени. В это время страдает эндокринная система, к тому же в пожилом возрасте у женщины много сопутствующих заболеваний. Организм изнашиваясь претерпевает огромную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, мышечную, страдает метаболизм, что приводит к нарушению работы жкт. В добавок пожилые очень мало двигаются.

Типы ожирения и их последствия

К чему же приводит ожирение? Разные приводят к различным проблемам со здоровьем.

Абдоминальное

Чаще всего женщины страдают абдоминальным, т.е. брюшным ожирением. Жиры откладываются в области живота и брюшине. Такой тип определить не сложно. На фото у людей с абдоминальным ожирением фигура выглядит, как . Здесь страдает только форма живота, всё остальное тело на этой стадии нормальное.

Абдоминальный тип отложения жира опасен, потому что он приводит к сахарному диабету, беременность для женщины невозможна, отсюда вытекает бесплодие.

Абдоминальное ожирение у женщин может перерасти в – когда жировые отложения появляются на внутренних органах и вокруг них. Жир начинает локализоваться между волокнами мышцы сердца.

Висцеральное ожирение рассматривается, как угроза. По фото такого человека мы не сможем сказать об этой стадии ожирения, определить его можно сдав и пройдя диагностику. Внутри организма происходят изменения сердечно-сосудистой системы, повышается , сахар в крови, страдает сердце. Люди, которые больны по этому типу ожирения не могут полноценно двигаться, и ходьба на дальние расстояния доставляет им неудобства, вызывает одышку и тахикардию. Если ожирение доберётся до матки женщины, тогда про половую жизнь можно забыть. Все эти причины приводят к проблемам зачатия, беременность наступить не сможет, будет бесплодие, лечение длительное.

Ожирение ног

Ожирение ног (гиноидный тип) это ожирение (липодистрофия) относится к эндокринным. При такой болезни жир скапливается только на животе, на бёдрах и в структуре ног.

Фигура у таких людей напоминает грушу. Оно вызывает осложнения как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и костной системы – остеопорозы, остеоартрозы.

Страдающий по этому типу жалуются на заболевания ног, невозможность передвигаться. Иногда жир разрастается до такой степени, что человек не может поднять своих ног без посторонней помощи. Так же страдает репродуктивная функция – беременность наступить не может.

По мужскому типу

Существует ещё андроидное ожирение - это когда жиры откладываются по мужскому типу. На фото эту степень можно определить поражением таких частей тела, как верх живота, груди. Форма ног и бёдер остаётся в норме, а талии нет.

Смешанное

Смешанный тип, когда жиры распределяются по всему телу женщины. Характерные признаки изменения этому типу болезни можно определить визуально. Фигура на фото такого человека будет покрыта жировыми отложениями везде равномерно. Страдает форма живота, форма ног, рук, спина и т.д.

Ожирение любого типа вызывает необратимые последствия, такие как сахарный диабет, бесплодие, рак толстой и тонкой кишки.

Ожирение становится причиной нарушения менструального цикла – аменореи, что приводит к тому, что у женщины не может наступить беременность. Бесплодие у женщин с ожирением составляет 33%, так как бесплодие женщины с нормальным весом 18%.

Этапы лечения

При ожирении женщине назначается диагностика и лечение. Чтобы определить степень ожирения вычисляют (ИМТ), индекс ожирения тела (ИОТ), типы ожирения.

Анализы

Обязательно проведите лабораторное исследование, сдайте анализы. Доктор назначит анализы крови на сахар и уровень холестерина.

Обязательно назначают анализы на гормоны щитовидной железы – , трийодтиронин и тиреотропин.Так же важно исследовать кровь на пролактин, возможно бесплодие женщины кроется в отклонении этого гормона от нормы.

Абдоминальное ожирение может проявиться при низком мужском гормоне, который называют тестостероном, поэтому обследование на его наличие и уровень в крови будет полезным. В зависимости от того какие будут результаты анализов, степень заболевания, доктор назначает лечение.

Диета, упражнения

При всех видах ожирения назначают специальные диеты, спортивные упражнения, направленные на весь организм в целом и на проблемные зоны, например, живота. Обязательно назначают лечение препаратами.

При гормональном ожирении если есть тестостероновые уклонения от нормы назначают диету где ограничение войдёт . Если это степени ожирения при которых происходят нарушения эндокринной системы, то диету назначат с ограничением сахара.

Режим дня, активный спорт, бассейн и ежедневные прогулки станет обязательной частью жизни больного ожирением.

При ожирении обусловленным генетическим фактором так же подбирают диету, обязательно Доктор расскажет про правильную культуру питания, назначит занятия спортом, пропишет женщине препараты, которые снижают чувство голода. Хотя с генетическим ожирением очень трудно бороться, поскольку присоединяется фактор неправильной жизнедеятельности, привитый с детства.

Чтобы не довести болезнь до более тяжёлой степени женщина может и свой рацион в положительную для здоровья, сторону. Постараться заменить высококалорийную пищу на полезные овощи и фрукты. Большие порции еды заменить на маленькие. Возможно похудеть до желаемого веса не удастся, но остановить рост жира вполне реально. Тем самым удастся избежать многих осложнений.

Препараты

Медикаментозное лечение: назначают , либо снижающие гормон, либо повышающие. В зависимости от уровня, восстанавливают его баланс. Для лечения женского ожирения, что спровоцировал фактор неправильного питания и малоподвижности применяется терапия, как при генетическом ожирении. Кроме медикаментозного лечения диетолог может направить женщину к психологу, так как это является неотъемлемой частью терапии.

Консультация психолога

В основном женщины начинают из-за плохого психологического микроклимата, чему способствует одиночество или расставание с супругом. В этих случаях еда для женщины служит заменителем радостных эмоций. Прописанная доктором диета может послужить ещё большим стрессом для женщины, поэтому решать проблему ожирения нужно ещё и на психологическом уровне.

В тех случаях, когда не помогают ни медикаменты, ни спорт, ни диеты, при ожирении 3 и 4 степени, пользуются хирургическим методом лечения.

Липосакция

Липосакция, когда удаляют жир, скопившийся под кожей. Бандаж желудка, когда в желудок вставляют бандаж, тем самым изменяя его форму. После хирургического вмешательства женщине обязательно нужен будет период реабилитации, который будет направлен на поддержание психологического и эмоционального фона женщины, а также на установку правильной культуры питания и образа жизни.

Профилактика

Всем женщинам без исключения стоит помнить, что самым хорошим методом лечения ожирения станет его профилактика. Профилактика ожирения заключается в:

• Здоровом питании (употреблением пищи, которая обогащена минералами и витаминами);
• Отказе от фаст-фудов, жирной, жареной и острой еды, газировки;
• Занятием любым видом спорта (бег, бассейн, спортзал или фитнес центр);
• Ежедневных прогулках на свежем воздухе.

Висцеральное ожирение характеризуется избыточной массой тела с отложением жира во внутренних органах без внешних признаков наличия лишнего веса. Заболевание характеризуется ожирением многих внутренних органов, в том числе сердца и печени. Это приводит к развитию разных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и во многих случаях становится причиной сахарного диабета.

Причины и механизм развития висцерального ожирения

Висцеральное ожирение является ключевым звеном метаболического синдрома, который широко распространен среди населения всей планеты. О метаболическом ожирении говорят в том случае, когда имеется избыточная масса тела, нарушена восприимчивость клеток внутренних органов к инсулину, что приводит к повышению содержания глюкозы в крови, повышено артериальное давление, в крови присутствует «плохой» холестерин, который вырабатывается при неправильном обмене жиров.

Многие ученые считают, что нарушение чувствительности клеток организма к инсулину при его нормальном содержании в крови является тем отправным пунктом, из которого начинаются проблемы с нарушением обмена веществ и лишним весом. Данное состояние развивается под воздействием группы факторов:

• возраст;
• генетическая предрасположенность;
• нарушения равновесия гормонов;
• условия развития плода во внутриутробном периоде;
• воздействие неблагоприятных факторов внешней среды.

При висцеральном ожирении ведущая роль в развитии нарушений обмена углеводов принадлежит жировой ткани, которая вырабатывает специальные гормоны.

Висцеральная жировая ткать имеет ряд особенностей, которые определяют скорость развития нарушений восприимчивости к инсулину и развития ожирения:

• большее количество клеток, из которых состоит жировая ткань, на единицу ее массы;
• обильное кровоснабжение и наличие множества нервных окончаний;
• высокая плотность рецепторов к гормонам коры надпочечников и мужским половым гормонам;
• изобилие рецепторов, реагирующих на стресс;
• низкая плотность рецепторов, улучшающих распад жиров.

Вследствие интенсивного распада липидов жирные кислоты высвобождаются из клеток и поступают по венам в печень. Это приводит к тому, что клетки печени хуже связывают инсулин и начинают на него медленней реагировать. Концентрация невостребованного инсулина в крови все время повышается, что приводит к тому, что на него начинают хуже реагировать клетки мышц.

В крови накапливаются продукты, образовавшиеся вследствие недоокисления жиров. Они способствуют тому, что нарушаются процессы потребления глюкозы тканями сердца и скелетными мышцами. Также эти вещества оказывают токсическое действие на поджелудочную железу, которая вырабатывает инсулин. Рано или поздно синтез инсулина снижается.

В этих условиях нарушается обмен жиров и начинается усиленное образование мышечных клеток и коллагена во внутренних органах. Это приводит к образованию атеросклеротических бляшек и поражению сосудов.

Гормональные эффекты и висцеральное ожирение

Равновесие внутри жировых клеток регулирует гормон лептин. Его концентрация в крови зависит от количества жировых клеток во внутренних органах. Он оберегает клетки от токсического воздействия продуктов распада жира и влияет на их чувствительность к инсулину. Висцеральное ожирение приводит к тому, что в сосудах начинает откладываться кальций, накапливается холестерин, повышается тонус симпатической нервной системы и артериальное давление. Эти процессы ускоряют развитие атеросклероза сосудов.

Клетки белой жировой ткани, расположенной во внутренних органах, вырабатывают и другой гормон – адипонектин. Он способствует снижению синтеза глюкозы в печени, улучшает чувствительность мышечных клеток к инсулину, тормозит процессы прилипания кровяных сгустков (тромбов) к внутренней оболочке сосудов. Он замедляет разрастание клеток гладких мышц в аорте.
При висцеральном ожирении все эти защитные механизмы утрачиваются. Жировая ткань, расположенная в избытке во внутренних органах, вырабатывает ряд веществ, которые подавляют действие защитных гормонов. Таким образом, при висцеральном ожирении в сосудах ускоренно образуются атеросклеротические бляшки.

Жировая ткань, расположенная в брюшной полости, при висцеральном ожирении начинает вырабатывать в повышенном количестве специальные вещества, которые влияют на образование фибрина. Их высокий уровень приводит к развитию инфаркта миокарда, который является осложнением ожирения. Установлена прямая зависимость между этими веществами, метаболическим синдромом, массой внутренней жировой ткани, уровнем глюкозы и индексом массы тела.

Висцеральная жировая ткань вырабатывает и гормон, вызывающий сужение сосудов. Он приводит к повышению артериального давления, усилению процессов развития атеросклероза и нарушению целостности сосудистой стенки. Таким образом, жировая ткань внутренних органов сама обеспечивает поступление в кровь огромного количества вредных для организма веществ. Она способствует развитию проявлений метаболического синдрома.

Лечение висцерального ожирения

Все мероприятия по лечению метаболического синдрома должны быть направлены на коррекцию висцерального ожирение - снижение количества жира в организме. Начинать надо с изменения образа жизни. Пациенту следует отказаться от курения, употребления спиртных напитков, больше двигаться, заниматься спортом.

Для похудения созданы специальные диеты. Основным их принципом должно быть сбалансированное питание: ни в коем случае нельзя худеть, испытывая дефицит белковых продуктов. Это приведет к тому, что масса тела снизится за счет белка, а количество висцерального жира останется на прежнем уровне.

Далеко не всегда висцеральное ожирение удается преодолеть без медикаментов. Врачи назначают при висцеральном ожирении препарат орлистат. Он снижает потребность организма в пищевых продуктах, но не влияет на психику человека. Во многих случаях для лечения висцерального ожирения выполняют оперативные вмешательства, направленные на уменьшение объема желудка () или создание условий, при которых уменьшается всасывание жиров из пищеварительного пути ().
Без сомнения, висцеральное ожирение является ключевым звеном метаболического синдрома. Его лечение требует нормализации обменных процессов в организме пациента.

В большинстве случаев мотивация похудеть связана с желанием просто лучше выглядеть, однако ожирение это не только некрасивые складки на боках и три подбородка, но и прямая угроза здоровью.

Типы ожирения, или что такое висцеральный жир

Визуально мы сразу замечаем лишнее под кожей, так называемый подкожный жир, однако адипоциты есть во всем организме, и конечно, при избыточном весе происходит накопление жировых отложений в полостях тела тоже.

Вокруг всех внутренних органов всегда есть небольшая жировая прослойка внутри так называемых висцеральных оболочек. В брюшной полости это брюшина, вокруг сердца — перикард, вокруг легких плевра. Находящиеся здесь жировые клетки способны накапливать жиры точно так же, как подкожные, однако вреда от висцерального ожирения намного больше.

Висцеральное ожирение ещё называют абдоминальным, так как жироотложение происходит в полостях тела, особенно в брюшной полости. Ожиреть может даже сердце.

Чем опасен висцеральный жир

У здорового человека висцеральный жир помогает органам оставаться на своем месте, защищает их от травмы и холода, но если его количество избыточно — это угроза здоровью.

Висцеральное ожирение напрямую связано с риском развития метаболического синдрома (это смертельный квартет из 4 заболеваний: сахарный диабет второго типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и ожирение).

Подкожный жир менее опасен, но если у вас значительная масса тела, внутренние органы в той или иной мере всё равно будут страдать.

Висцеральное ожирение у мужчин и у женщин

Отложение жира вокруг внутренних органов незаметно, в отличие от подкожной жировой прослойки. Этот тип ожирения называют андрогинным, так как наиболее характерно такое жироотложение именно для мужчин.

У женщин высокий уровень гормонов — эстрогенов обуславливает преимущественное отложение жиров в области бедер и ягодиц, внизу живота. Так нужно для успешного вынашивания потомства. Конечно, увеличение объемов при женском будет очевидным. У мужчин же избыточное питание долго не отражается на внешнем виде, хотя масса тела растет. Все запасы организм у них складирует во внутренних органах, и это не так заметно.

Начиная худеть, женщины быстро теряют в объемах и параллельно в весе, в то время как при висцеральном ожирении объемы никуда не деваются на первый взгляд, несмотря на потерю в весе. И лишь при значительном похудении наступает момент, когда живот тоже худеет.

Внешние проявления висцерального жира видны у людей с гормональными нарушениями, у любителей пива и мужчин, живущих в условиях калорийного питания и постоянного стресса (стресс способствует абдоминальному ожирению). Когда жир в избыточном количестве накапливается в сальнике, появляется большой выпуклый живот, а руки, ноги, попа могут оставаться худыми.

Для женщин риск висцерального ожирения повышается в менопаузе и при гормональных нарушениях. Конечно, если у вас случился климакс, это не значит что вы автоматически начнете толстеть. Основная причина как всегда — избыточное питание при недостаточном расходовании энергии.

Несмотря на то, что висцеральный жир откладывается в брюшной полости не просто так, особенно у женщин, избавиться от него можно всё теми же способами. Вы будете худеть в целом, и похудеете «там» тоже. Это общие законы нашего тела: расходовать энергии нужно больше, чем её поступает в организм.

Специфическими моментами при избавлении от висцерального жира надо считать необходимость избавиться от стрессов в своей жизни, и научиться вовремя ложиться спать. Избыток кортизола в организме и гормональный дисбаланс играют важную роль в таком типе жироотложения.

. Ваш алгоритм действий подробно расписан у нас на сайте.

Ни в коем случае не садитесь на диеты из интернета . Дело в том, что в вашем случае организм склонен к развитию резистентности к инсулину, и если испытывать обмен веществ качелями из периодического голодания, перегрузками в виде то лишения, то избытка углеводов в пище, ваши попытки справиться с ситуацией только усугубят проблемы.

В целом, висцеральный жир — не приговор. Избавиться можно и от ожирения по этому типу. Подойдите к программе своего похудения со всей серьёзностью. Серьёзно — это значит обдуманно, речь не идет о каком-то настрое на вечное голодание. Вы должны действовать с умом и осторожно, прибегая к помощи квалифицированного врача, а не рецептов неведомых авторов из сети.

Висцеральный жир

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 1 "2004

бзор литературы

Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома

С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева

ГУ Эндокринологический научный центр (дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва

Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями и/или заболеваниями находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения. Распространенность ожирения в мире столь велика, что приобрела характер глобальной эпидемии. С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет типа 2 (СД2), артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания и др., снижающие качество жизни и повышающие уровень смертности среди трудоспособного населения . По сообщениям экспертов ВОЗ, от заболеваний, связанных с ожирением, только в Европе ежегодно умирает 320 тысяч человек. Наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения являются СД типа 2 и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), причем риск их развития в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме .

Впервые на проблему связи риска сопряженных с ожирением заболеваний и характера локализации жировой ткани обратил внимание в своих трудах J. Vague ещё в 1947 г. . Он выделил два типа ожирения на основании топографии жировой ткани - андроидный и гиноидный - и показал, что у пациентов с андроид-ным типом ожирения чаще развиваются СД2, АГ и ССЗ. Проведенные в дальнейшем исследования, основанные на общепринятых критериях оценки типа распределения жировой ткани и показателях риска развития сопутствующих заболеваний, доказали, что абдоминальное ожирение - самостоятельный фактор риска дислипидемии, нарушений углеводного обмена и свертывающей системы крови, независимый от степени ожирения в целом. Так, данные Гётебургского исследования подтвердили, что соотношение окружности талии и бедер (ОТ/ОБ) - независимый фактор риска инфаркта миокарда, инсульта, а также смертности от них; ОТ/ОБ имеет более тесную связь с этими

заболеваниями, чем индекс массы тела (ИМТ) .

С внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) абдоминальный тип ожирения был разделен на два подтипа - абдоминально-висцеральный и абдоминально-подкожный. Выяснилось, что именно абдоминально-висцеральное ожирение сочетается, как правило, с неблагоприятным метаболическим профилем. В работах J.-P. Despres, B. Wajchenberg и многих других исследователей было показано, что площадь висцерального жира у мужчин более 130 см2, а у женщин пре- и постменопаузального возраста более 110 см2 свидетельствует об увеличенном риске коронарной болезни сердца. Была выявлена четкая корреляция между площадью висцеральной жировой ткани, определяемой методом КТ и МРТ, и показателем ОТ.

Опасному порогу накопления висцеральной жировой ткани - 130 см2 у лиц обоего пола до 40 лет - соответствует окружность талии более 100 см, а в возрасте 4060 лет - уже от 90 см. Исследования T. Han и соавт. , как и другие работы, основанные на сопоставлении суммарного риска для здоровья с показателями окружности талии при абдоминально-висцеральном ожирении, подтвержденном компьютерной томографией, выявили, что при ОТ 94-101 см у мужчин и 8087 см у женщин имеется повышенный риск, а при еще бо льших значениях ОТ - высокий риск развития ССЗ и СД2. Y Matsuzava и соавт., определяя с помощью КТ топографию жировой ткани в абдоминальной области, показали, что накопление жира в висцеральных депо даже при нормальных значениях ИМТ, как правило, сопровождается метаболическими и гемодина-мическими нарушениями, а у 40% пациентов с коронарной болезнью сердца имеется висцеральное ожирение при нормальной массе тела .

В последние десятилетия различные гормонально-метаболические нарушения и/или заболевания, ассоциированные с ожирением, стали рассматриваться в

комплексе, поскольку практически каждое из них, являясь фактором риска развития ССЗ, в сочетании многократно увеличивает риск развития макрососу-дистых атеросклеротических заболеваний. В 1988 г. G. Reaven описал так называемый «синдром Х» , объединив артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушения углеводного обмена, и впервые высказал предположение о том, что объединяющей основой этих нарушений может быть инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). В 1989 г. N. Kaplan описал «смертельный квартет», включив абдоминальное ожирение в число важнейших составляющих синдрома наряду с АГ, нарушением толерантности к глюкозе и гипертриглицериде-мией. В 90-е годы метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили рамками «метаболического синдрома».

Смысл введения в научную терминологию данного понятия заключается в том, что оно объединило комплекс гормональных и метаболических нарушений и заболеваний, значительно ускоряющих развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, занимающих, по оценкам экспертов ВОЗ, первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран мира. Многие современные исследователи рассматривают метаболический синдром как прелюдию сахарного диабета.

С развитием концепции метаболического синдрома рамки его расширились, объединив следующие симптомы и проявления:

Абдоминально-висцеральное ожирение,

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемию,

Дислипидемию,

Артериальную гипертензию,

Нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет типа 2,

Ранний атеросклероз/ИБС,

Нарушения гемостаза,

Гиперурикемию и подагру,

Микроальбуминурию,

Гиперандрогению.

В последние годы многие исследователи предлагают включить в качестве составляющих синдрома также стеатоз печени и синдром обструктивых апноэ во сне. Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока. По данным исследования состояния здоровья и питания (NHANESIII), проведенного в США с 1988 по 1994 г. и охватившего почти 9000 мужчин и женщин, метаболический синдром - согласно критериям Adult Treatment Panel III (АТРIII), был выявлен у 6,7% пациентов в возрасте 2029 лет, у 43,5% в возрастной группе 60-69 лет и у 42% - от 70 лет и старше . Специфика населения США позволила выявить в этом исследовании этнические различия в распространенности метаболического синдрома: чаще он встречается у пациентов испанского происхождения (32%) в сравнении с другими этническими группами (20-24%).

В отношении популяции результаты NHANES III показали, что метаболическим синдромом в США страдают 24% населения, что составляло около 47 млн человек.

Выявленные этнические особенности предрасположенности к развитию метаболического синдрома подтверждают роль генетических факторов. В то же время возрастающее число пациентов с этой патологией во всех регионах планеты можно расценивать как результат взаимодействия современного образа жизни и генотипических особенностей.

По данным P. Zimmet, опубликованным в 2003 г., около четверти населения стран Западной Европы имеют нарушенную толерантность к глюкозе или метаболический синдром. Последний наиболее часто встречается в северных европейских странах. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Финляндии и Швеции, метаболический синдром без нарушений углеводного обмена имеют 10% женщин и 15% мужчин .

В России, по результатам исследования WHO MONICA, 40% неорганизованной популяции г. Новосибирска в возрасте 25-64 лет имеют 2 и более составляющих метаболического синдрома с преобладанием его распространенности среди женщин (в исследовании были использованы дефиниции данной патологии, разработанные ВОЗ) .

При изучении частоты встречаемости метаболического синдрома среди больных ожирением, обратившихся в ЭНЦ РАМН, он был выявлен (по диагностическим критериям АТРШ) у 49%, а в возрастной группе от 16 до 22 лет у 35% пациентов.

Впервые диагностические критерии метаболического синдрома были разработаны и сформулированы рабочей группой ВОЗ. Однако опубликованные в 2001 г. комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (The National Cholesterol Education Program) критерии диагностики метаболического синдрома ATPIII в большей степени отвечают требованиям клинической практики (см. таблицу).

В предложенных дефинициях метаболического синдрома самостоятельное место отведено висцеральному ожирению. Это обосновано результатами целого ряда крупных исследований, продемонстрировавших тесную взаимосвязь между абдоминально-висцеральным ожирением и комплексом гормональных и метаболических факторов риска, составляющих основу рассма-

Диагностические критерии метаболического синдрома

Факторы риска Значение

Абдоминальное ожирение Окружность талии

Мужчины > 102 см

Женщины > 88 см

Триглицериды > 3,95 ммоль/л

Мужчины < 1,1 ммоль/л

Женщины < 1,3 ммоль/л

АД > 130/ > 85 мм рт. ст.

Гликемия натощак > 6,1 ммоль/л

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 1 "2004

уменьшению связывания гепатоцитами инсулина и его деградации и развитию ИР в печени, к торможению супрессивного действия инсулина на глюкогенез, а также к системной гиперинсулинемии, в свою очередь, способствующей развитию периферической ин-сулинорезистентности [ 8,9,30].

Предполагается также самостоятельное воздействие СЖК на гликогенолиз и глюконеогенез.

Попадая в системный кровоток, СЖК способствуют нарушению поглощения глюкозы и ее утилизации в мышечной ткани через цикл Randle и, таким образом, усилению периферической инсулинорезистентности. Избыточное содержание СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов и продуктов неокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, мышцах сердца и, соответственно, нарушения инсулинзависимой утилизации глюкозы в этих тканях . Показано также, что СЖК оказывают прямое токсическое воздействие на р-клетки поджелудочной железы (эффект липотоксичности).

В условиях инсулинорезистентности и избытка СЖК нарушается обмен липидов и развивается атерогенная дислипидемия. Вследствие замедления катаболизма триглицеридов и богатых триглицеридами липопроте-идов, повышенной аккумуляции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) происходит накопление эфиров холестерина в макрофагах, повышение уровня модифицированных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), обладающих высокой способностью к окислению и проникновению в субэндо-телиальное пространство сосудистой стенки, высоким сродством с протеогликанами и сниженной аффинностью к рецепторам ЛПНП. Все эти свойства способствуют активному включению малых плотных частиц ЛПНП в процесс атерогенеза .

Наряду с нарушением метаболизма липидов в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии происходит усиление пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов, синтеза коллагена, также способствующих развитию атеросклеротического поражения сосудов .

Среди адипокинов, секретируемых жировой тканью и влияющих на развитие составляющих метаболического синдрома, наиболее изученными в настоящее время являются лептин, фактор некроза опухолей-а и адипонектин.

Лептин - многофункциональный гормон жировой ткани, секретируемый адипоцитами пропорционально массе жировой ткани. Доказано воздействие лепти-на на центральную нервную систему, ряд нейроэндокринных функций, иммунную систему, костный метаболизм, липидный и углеводный обмен (рис. 1). Ведущей функцией лептина, как показали последние исследования, является защита периферических тканей от эктопического накопления липидов. По мнению H. Unger и L. Orci, лептин является антистеато-генным гормоном и подобно инсулину, регулирующему гомеостаз глюкозы и предотвращающему развитие глюкотоксичности, регулирует гомеостаз жирных кислот, предохраняя от развития липотоксикоза . Влияние лептина на инсулинорезистентность было

Поглощение и метаболизм глюкозы

, . -------------------► Лептин

-" Поглощение глюкозы,

Жировая отложение и метаболизм жира / Гомеостаз

ткань глюкозы

Рис. 1. Эффекты лептина.

триваемого синдрома . Тесная связь между абдоминальным ожирением и сердечно-сосудистыми факторами риска позволила специалистам АТРШ определить метаболический синдром как совокупность метаболических осложнений ожирения. Ключевым звеном, объединяющим различные нарушения, развивающиеся при метаболическом синдроме, являются первичная инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

Патогенез ИР при висцеральном ожирении имеет гетерогенный характер и обусловливается взаимодействием ряда факторов: генетического, полового, возрастного, гормональных влияний, условиями внутриутробного развития, внешних воздействий и др. Результаты исследований последних лет показали, что жировая ткань секретирует целый ряд активных молекул - адипокинов, влияющих на потребление пищи, метаболические процессы, формирование оксидатив-ного стресса и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, т. е. обладающих различными локальными, периферическими и центральными эффектами. Во многих работах подчеркивается, что при ожирении развитие и прогрессирование инсулиноре-зистентности и ее различных проявлений может быть отражением липотоксических эффектов свободных жирных кислот и дисбаланса адипокинов . Следовательно, сама жировая ткань, обеспечивая поступление большого количества СЖК и цитокинов в кровоток, является ключевым фактором в развитии основных нарушений и проявлений метаболического синдрома.

По мнению многих исследователей, топографические и метаболические особенности висцеральной жировой ткани являются определяющими в развитии инсу-линорезистентности и осложнений ожирения (портальная теория).

При преимущественном отложении жира в висцеральной области высвобождающиеся вследствие интенсивного липолиза СЖК в больших количествах поступают в воротную вену и печень. Это приводит к

выявлено путем изучения метаболических показателей при лептиндефицитных синдромах, которые сопровождаются гиперфагией, ожирением, гиперкорти-золемией и СД типа 2 . Введение экзогенного леп-тина способствовало нормализации метаболических показателей независимо от динамики массы тела, что послужило основанием для вывода о самостоятельной роли лептина в воздействии на инсулинемию и инсу-линорезистентность.

Ряд авторов не исключает возможного влияния лепти-на на чувствительность к инсулину посредством прямого воздействия на уровне периферических тканей. При висцеральном ожирении сочетание повышенной концентрации в плазме СЖК, триглицеридов, ЛПНП, хиломикронов и периферической лептинорезистент-ности, развивающейся на фоне гиперкортизолемии, приводит к отложению жирных кислот в виде триглицеридов в скелетных мышцах, печени, мышце сердца, поджелудочной железе. Избыточное отложение ТГ в органах является потенциальным источником поступления в клетки СЖК в количестве, значительно превышающем их окислительные потребности.

В норме при избыточном поступлении жирных кислот в ткани происходит повышение активности ферментов окисления СЖК, а неиспользованная энергия рассеивается в виде тепла с помощью ацил-КоА-ре-дуктазы и UCP-2, то есть включается система так называемого компенсаторного окисления СЖК. Оно, очевидно, усиливается самими СЖК, которые являются лигандами PPAR-y, увеличивающего экспрессию ферментов на конечных этапах данного процесса . Эта система компенсаторного окисления требует нормального функционирования системы лептина. При лептинорезистентности компенсаторного окисления СЖК не происходит, активируется неокислительный путь их метаболизма (перекисное окисление и образование керамидов). Накопление неокислен-ных метаболитов свободных жирных кислот и кера-мидов может стимулировать развитие липотоксических нарушений, конечным результатом которых являются проявления метаболического синдрома: инсу-линорезистентность, гиперлипидемия, сахарный диабет, кардиомиопатия, повышение артериального давления (АД). При нарушении действия лептина происходит также увеличение синтеза жирных кислот de novo из глюкозы вследствие гиперэкспрессии ряда протеинов, участвующих в процессе, причем этот синтез происходит независимо от концентрации СЖК.

В условиях висцерального ожирения и лептинорезис-тентности, вероятно, усиливается влияние лептина на кальцификацию сосудов, аккумуляцию холестерина макрофагами, инициацию оксидативного стресса, повышение тонуса симпатической нервной системы, повышение АД. Все эти факторы в совокупности снижают комплаентность артерий в отношении атеросклеротических процессов. Таким образом, при висцеральном ожирении нарушение действия лептина может быть одним из ведущих факторов в развитии ин-сулинорезистентности, нарушении функции р-клеток и процессов атерогенеза.

Адипонектин-

Окисление

Окисление СЖК| 3 Гпюкоза| ТГ|

Сосудистое h ¡

i воспаление

Чувствительность к инсулину t

Рис. 2. Предполагаемые эффекты адипонектина.

Одним из уникальных продуктов, секретируемых жировой тканью, является адипонектин. Однако в отличие от других адипокинов, секреция которых увеличивается пропорционально нарастанию массы жировой ткани, его уровень при ожирении ниже, чем у людей с нормальной массой тела . Полученные экспериментальные данные продемонстрировали тормозящее влияние адипонектина на дифференцировку пре-адипоцитов, что подтверждает его возможное влияние на регуляцию жировой массы тела . В экспрессии и секреции самого адипонектина принимают участие ФНО-а, интерлейкин-6 (ИЛ-6) и PPARY . Многоцентровые исследования показали, что уровень адипонектина плазмы обратно пропорционален степени ожирения, массе жировой ткани, показателю ОТ/ОБ, дислипидемии, сердечно-сосудистым заболеваниям и инсулинорезистентности.

Снижение показателя адипонектинемии имеет более тесные корреляционные взаимоотношения с гипер-инсулинемией и инсулинорезистентностью, чем с ожирением в целом и массой жировой ткани. Проспективное исследование, проведенное среди индейцев племени Пима, выявило, что низкий уровень адипонектина в плазме крови предшествует возникновению инсулинорезистентности . В эксперименте показано, что адипонектин способствует уменьшению инсулинорезистентности, стимулируя фосфо-рилирование тирозина рецептора инсулина, а также снижает поступление жирных кислот в печень и стимулирует их окисление путем активации протеинки-назы, способствуя снижению продукции глюкозы печенью и синтеза триглицеридов ЛПОНП . В мышечной ткани адипонектин стимулирует подобно лептину окисление СЖК, уменьшает интрамиоцел-люлярные накопления липидов и улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину (рис. 2). Возможно, что стимуляцию окисления СЖК адипонек-тин осуществляет путем экспрессии генов, кодирующих CD36, ацил-КоА-оксидазу и иСР-2, а также активации АМФ-протеинкиназы.

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 1 "2004

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 1 "2004

В рамках проспективного изучения проблем рака и питания в Европе (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) выявлено, что низкий уровень адипонектина имеет независимую корреляцию с увеличенным риском развития СД2 у относительно здоровых людей. Результаты научных работ дали основание многим исследователям рассматривать адипо-нектин в качестве маркера инсулинорезистентности у больных СД типа 2.

Клинические исследования также показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атероген-ным липидным профилем и высокими показателями АД. M. Matsubara и соавт. выявили, что у женщин без нарушений углеводного обмена концентрация адипо-нектина в плазме крови имеет четкую отрицательную корреляцию с индексом атерогенности (ОХ/ХС ЛПВП), уровнем триглицеридов и аполипопротеинов В и Е, а также положительную корреляцию с ЛПВП и апопротеином А-1 .

K. Hotta и соавт. сообщили о выраженной отрицательной корреляции уровня адипонектина с триглицеридами и положительной с ЛПВП у больных СД типа 2. Было также показано, что у пациентов с СД-2 и ИБС уровень адипонектина ниже, чем у пациентов без ИБС, что может свидетельствовать о его антиатеро-генных свойствах. Гипоадипонектинемия, имеющаяся у пациентов с метаболическим синдромом, может способствовать нарастанию у них атеросклеротических изменений. Введение же таким больным рекомбинантного адипонектина приводит к усилению подавляющего действия инсулина на глюконеогенез. Этот эффект связан со снижением экспрессии таких ферментов глюконеогенеза, как глюкоза-6-фосфатаза и фосфоэнолпируваткарбоксикиназа.

Обнаруженная взаимосвязь между низким уровнем адипонектина, ожирением, инсулинорезистентнос-тью, ИБС и дислипидемией позволяет рассматривать адипонектин в качестве еще одного маркера метаболического синдрома .

В работах японских ученых показано, что адипонек-тин тормозит адгезию тромбоцитов к эндотелию, подавляет трансформацию макрофагов в пенистые клетки, тормозит пролиферацию и миграцию миоцитов, захват ЛПНП формирующейся атеросклеротической бляшкой, подавляет активность миеломоноцитов, фагоцитов и снижает продукцию макрофагами ФНО-а. Более того, было обнаружено, что адипонектин оказывает тормозящее влияние на обусловленную ростовым фактором пролиферацию гладкомышечных клеток в аорте.

Физиологические концентрации адипонектина подавляют экспрессию адгезивных молекул. Один из наиболее важных антиатерогенных механизмов действия адипонектина - подавление адгезии моноцитов к эндотелию - происходит за счет снижения активности ядерного транскрипционного фактора каппа В (ЯТФ-кВ), блокируя фосфорилирование его субъединицы I-кВ . Более того, было обнаружено, что ади-понектин оказывает тормозящее влияние на обусловленную ростовым фактором пролиферацию гладкомышечных клеток в аорте. Перечисленные протектив-

ные механизмы адипонектина в отношении развития атеросклероза утрачиваются при ожирении, особенно при его абдоминально-висцеральном подтипе. Кроме того, висцеральная жировая ткань секретирует целый ряд цитокинов, подавляющих действие адипонекти-на, основным из которых является фактор некроза опухолей-а.

Во многих публикациях отмечены положительная корреляция между экспрессией ФНО-а и величинами ОТ/ОБ, ИМТ, систолическим АД, а также снижение экспрессии ФНО-а и его концентрации в крови при уменьшении массы тела. Механизм воздействия ФНО-а на чувствительность к инсулину заключается в снижении активности тирозинкиназы инсулинового рецептора и усилении фосфорилирования серина - субстрата инсулинового рецептора, а также в торможении экспрессии ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой ткани. ФНО-а также тормозит дифференцировку адипоцитов. Полагают, что этот цитокин оказывает ауто- и паракринное действие и имеет наибольшее значение для развития инсулинорезистентности в жировой ткани. ФНО-а также может способствовать развитию инсулинорезистентности путем стимуляции липолиза в адипоцитах .

При ожирении ФНО-а играет важную роль в повышении экспрессии ингибитора активатора плазминоге-на-1 (ИАП-1), продукции лептина, интерлейкина-6 и снижении экспрессии и активности адипонектина. ФНО-а стимулирует активацию ядерного транскрипционного фактора каппа В, что увеличивает продукцию N0 - основу воспалительной реакции в сосудистой стенке, внутриклеточной адгезии моноцитов и всего каскада оксидативного стресса . Одним из эффектов ЯТФ-кВ является нарушение сигнала инсулинового рецептора и развитие инсулинорезистент-ности.

Показано, что пропорционально нарастанию массы жировой ткани в крови увеличивается концентрация интерлейкина-6. Продукция интерлейкина-6 жировой тканью сальника в 2-3 раза превышает таковую подкожной абдоминальной жировой тканью. В связи со спецификой расположения висцеральной жировой ткани секретируемый ею ИЛ-6 имеет возможность прямого воздействия на метаболические процессы в печени путем подавления чувствительности рецепторов инсулина печени. Этот адипокин стимулирует образование С-реактивного белка, который является маркером воспалительного процесса сосудистой стенки . ИЛ-6 снижает экспрессию липопротеиновой липазы, оказывая локальное влияние на поглощение СЖК адипоцитами, увеличивает продукцию триглицеридов, что может иметь значение для развития гипертриглицеридемии при висцеральном ожирении. Этот цитокин оказывает также прямое стимулирующее воздействие на гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковую систему и имеет положительные корреляционные взаимоотношения с инсулинорезистентнос-тью, развитием СД2 и инфарктом миокарда. Установлено, что у пациентов с абдоминальным ожирением жировая ткань сальника является основным источником повышенного уровня в плазме крови ин-

гибитора активатора плазминогена-1. При нормальной массе тела синтез ИАП-1 происходит в основном в гепатоцитах и эндотелиальных клетках, в меньшей степени - в клетках гладкой мускулатуры и тромбоцитах. ИАП-1 является сериновым ингибитором протеаз и основным регулятором фибринолитической системы. Он связывает и тормозит активаторы плаз-миногена тканевого типа и урокиназы, модулирующих эндогенный фибринолиз. Как свидетельствуют многие авторы, высокий уровень ИАП-1 является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин с ИБС. Ряд проспективных исследований показал зависимость между повышенным уровнем ИАП-1 и риском развития атеросклероза и тромбоза, особенно коронарного . При ожирении имеет место повышенная экспрессия ИАП-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем ИАП-1 и параметрами метаболического синдрома, особенно между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и ИМТ.

В 2001 г. был выделен полипептид - резистин, который секретируется преимущественно преадипоцита-ми и в меньшей степени зрелыми адипоцитами в основном абдоминальной локализации. В экспериментах было показано, что введение рекомбинантного резистина мышам без ожирения приводит к развитию инсулинорезистентности, а введение антисыворотки к резистину улучшает чувствительность к инсулину у животных с ожирением и ИР. По экспериментальным данным, резистин нейтрализует тормозящее влияние инсулина на продукцию глюкозы печенью и снижает поглощение глюкозы скелетной мускулатурой независимо от ГЛЮТ-4. Однако роль резистина в механизмах развития ИР еще недостаточно ясна: имеются работы, в которых не удалось подтвердить его роль в патогенезе инсулинорезистентности при ожирении. Кроме того, большая часть известных механизмов действия резистина найдена в эксперименте с мышами, а человеческий резистин сходен по строению с мышиным только на 59%.

Установлено, что жировая ткань является вторым после печени источником секреции ангиотензина, причем его экспрессия более выражена в висцеральных, чем в подкожных адипоцитах. Ферменты, конвертирующие ангиотензиноген в ангиотензин I и ангиотензин II, также экспрессированы в жировой ткани. Ангиотензин II, продуцируемый жировой тканью, ускоряет дифференцировку преадипоцитов в адипоциты посредством стимуляции продукции простагландина К. Предполагается также, что усиленная продукция ангиотензиногена через ангиотензин II может иметь значение в механизмах артериальной гипертензии у пациентов с ожирением. Ангиотензин II является проатерогенным белком, стимулирующим внутриклеточную адгезию молекул в сосудистую стенку, образование свободных радикалов, нарушение целостности сосудистой стенки. Все эти процессы провоцируют эндотелиальную дисфункцию .

Практически все составляющие метаболического синдрома - абдоминально-висцеральное ожирение,

Механизмы развития сахарного диабета типа 2 и атеросклероза при ожирении

(по Ch. Lyon, R. Law и W hsueh, 2003)

Инсулинорезистентность

Метаболический синдром

Сахарный диабет типа 2

Эндотелиальная дисфункция

f Оксидантный стресс f Воспалительная реакция fАтеросклероз

f f f Атеросклероз

ИР и ГИ, дислипидемия, АГ, НТГ/СД-2, ранний ате-росклероз/ИБС, нарушения гемостаза, гиперурике-мия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения

Являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, их сочетание многократно ускоряет развитие ССЗ.

Последнее время в связи с углубленным изучением молекулярных механизмов воспалительной реакции сосудистой стенки в патогенезе формирования атеросклеротической бляшки все бо льший интерес вызывает влияние транскрипционного ядерного фактора каппа В. Характерное для висцерального ожирения повышение уровней TNF-а, СЖК, ИЛ-6, ИАП-1, ангиотензиногена II самостоятельно или опосредованно стимулируют активацию ЯТФ-кВ, что провоцирует эндотелиальную дисфункцию, воспалительный каскад цитокинов, формирование оксидативного стресса сосудистой стенки, приводя к образованию атеросклеротических изменений и развитию инсулинорезис-тентности. Единственный протективный фактор - адипонектин - помимо снижения количества и активности его при висцеральном ожирении подавляется действием ряда цитокинов (см. схему).

Таким образом, нарушения, сопровождающие висцеральное ожирение, взаимосвязаны друг с другом подобно звеньям «порочноого круга», когда неблагоприятное изменение одного может привести к усугублению другого, а в конечном итоге - к развитию метаболического синдрома.

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 1 "2004

ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 1 "2004

Литература

1. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. РМЖ 2001; 2 (9): 56-60.

2. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С. В. Эпидемиология сахарного диабета. В кн.: Сахарный диабет. Руководство для врачей. - М. - Универсум паб-лишинг 2003; 75-93.

3. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога. РМЖ. 2001; 2 (9): 82- 87.

4. Никитин Ю. П., Казека Г. Р., Симонова Г. И. Распространенность компонентов метаболического синдрома Х в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование). Кардиология 2001; 9: 37-40.

5. Auwerx J, Mangelsdorf D. X-ceptors, nuclear receptors for metabolism. Excerpta Medica, Atherosclerosis XII 2000: 21-40.

6. Beck-Nielsen H. General characteristics of the insulin resistance syndrome: prevalence and heritability European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR). Drugs 1999; 58: 5-7.

7. Bergman R. Non-esterified fatty acids and the liver: why is insulin secreted into the portal vein? Diabetologia 2000; 43: 946-953.

8. Boden G, Shulman GI. Free acids in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and в-cell dysfunction. Eur J Clin Invest 2002, 32 (Suppl 3): 14-23.

9. Bollheimer L, Skelly R, Chester M, McGarry J, Rhodes C. Chronic exposure to free fatty acid reduces pancreatic beta cell insulin content by increasing basal insulin secretion that is not compensated for by a corresponding increase in proinsulin.

10. Chandron M., Phillips S. A., Ciaraidi T., Henry R. R. Adiponectin: more than just another fat cell hormone? Diabetes Care 2003; 26: 2442-50.

11. Despres J-P, Marette A. Relation of components of insulin resistance syndrome to coronary disease risk. Curr Opin Lipidol 1994; 5: 274-289.

12. Despres J-P. Inflammation and cardiovascular disease: is abdominal obesity the missing link? Int J Obes 2003, 27 (Suppl): 22-24.

13. Gillum R, Mussolino M, Madans J. Body fat distribution, obesity, overweight and stroke incidence in women and men: the NHANES I Epidemic Follow-up Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 628-638.

14. Goossens GH, Blaak EE, van Baak MA. Possible involvement of the adipose tissue renin-angiotensin system in the pathophysiology of obesity and obesity-related disorders. Obesity Rev 2003, 4: 43-55.

15. Han T, van Leer E, Seidell J, Lean M. Waist Circumference Abdominal Sagittal Diameter. Best Simple Anthropometric Indexes of Abdominal Visceral Adipose Tissue Accumulation and Related Cardiovascular Risk in Men and Women. Am J Cardiol 1994; 73; 460-468.

16. Hauner H, Petruschke T, Russ M, et al. Effects of tumor necrosis factor alpha (TNFa) on glucose transport and lipid metabolism of newly differentiated human fat cells culture. Diabetologia 1995, 38: 764-771.

17. Hern_ndez-Rodriguez J, Seragga M, Vilardell C, et al. Elevated production of interleukin-6 is associated with a lower incidence of disease-related ischemic events in patients with giant-cell arteritis. Angiogenic activity of interleukin-6 as a potential protective mechanism. Circulation 2003, 107: 2428-2434.

18. Joseph NA, Greenberg AS. Adipocytokines and insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2004, 89(2): 447-460.

19. Juhan-Vague I, Alessi C, Vague P. Thrombogenic and Fibrinolytic Factors and Cardiovascular Risk in non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. The Finnish Medical society DUODECIM, Ann Med 1996; 28: 371-380.

20. Juhan-Vague I, Stephen D, Pyke M et al. Fibrinolitic Factors and the Risk of Myocardial Infarction or Sudden Death in Patients With Angina Pectoris. Circulation 1996; 94: 2057-2063.

21. Kalkhoff RD, Hartz AJ, Ruplay DC, Kissebah A, Kelber S. Relationship of body fat distribution to blood pressure, carbohydrate tolerance, and plasma lipids in healthy obese women. J Lab Clin Med 1983; 102: 621-627.

22. Kissebah A, Krakower G. Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev 1994; 74: 761-811.

23. Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sj_str_m L. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12-year follow-up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. BMJ 1984; 289: 1261-1263.

24. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002,

25. Lindsay RS, Funahashi T, Habson RL et al. Adiponectin and development of type 2 diabetes in the Pima Indian population. Lancet 2002, 360: 57-58.

26. Maeda N, Takanashi M, Funahashi T et al. PPARy ligands increase expression and plasma concentration of adiponectin, an adipose-derived protein. Diabetes

2001, 50: 2094-2099.

27. Matsubara M, Maruoka S., Katayose S. Decreased plasma adiponectin concentrations in women with dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2764-9.

28. Matsuzawa Y., Funahashi T., Nacamura T. Molecular mechanism of metabolic syndrome X: contribution of adipocyte-derived bioactive substances. Ann N Y Acad Sci 1999; 892: 146-54.

29. Mohamed-Ali V, Pinkney JH, Coppack SW. Adipose tissue as an endocrine and paracrine organ. Int J Obes Relat Metab Disord 1998, 22: 1145-1158.

30. Neel J, Julius S, Weder A et al. Syndrome X: is it for real? Genet Epidemiol 1998; 15: 19-32.

31. Okamoto Y, Arita Y, Nishida M et al. An adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, adheres to injured vascular walls. Horm Metab Res 2000, 32: 47-50.

32. Ouchi N., Kihara S, Nishida M et al. Adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, suppress lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages. Circulation 2001, 103: 1057-1063.

33. Ouchi N., Kihara S., Arita Y. et al. Adiponectin, adipocyte-derived plasma protein, inhibits endothelial NF-kB signaling through camp-dependent pathway. Circulation 2000, 102: 1296-1301.

34. Ouchi N., Kihara S., Arita Y. et al. Novel modulator for endothelial adhesion molecules: adipocyte-derived plasma protein adiponectin. Circulation 1999; 100: 2473-6.

35. Pajvani UB, Scherer PE. Adiponectin: systemic contributor to insulin sensitivity. Curr Diab Rep 2003, 3: 207-213.

36. Porter MH, Cuthins A, Fine JB, et al. Effects of TNF-a on glucose metabolism and lipolysis in adipose tissue and isolated fat-cell preparations. J Clin Med 2002, 139: 140-146.

37. Rabinovitch A, Suares-Pinzon WL. Cytokines and their roles in pancreatic islet ß-cell destruction and insulin-dependent diabetes mellitus. Biochem Pharmacol 1998, 55: 1139-1149.

38. Reaven G. M. Banting Lecture: role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.

39. Rexrode K, Buring J, Manson J. Abdominal and adiposity and risk of coronary heart disease in men. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1047-1056.

40. Sonnenberg GE, Krakower GR, Kissebah AH. A novel pathway to the manifestations of metabolic syndrome. Obesity Research 2004, 12 (2): 180-192.

41. Spranger J, Kroke A, M_hlig M et al. Adiponectin and protection against type 2 diabetes mellitus. Lancet 2003, 361: 226-228.

42. Sun Z, Andersson R. NF-kB activation and inhibition: a review. Shock 2002, 18: 99-106.

43. Takanashi M, Funahashi T, Shimomura I et al. Plasma leptin levels and boby fat disribution. Horm Metab Res 1996, 28: 751-752

44. Third Report of the National Cholesterol Education Progam (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). NIH Publication 2001; 5. N 01-3670.

45. Unger R H. Lipotoxic Diseases. Annu Rev Med 2002; 53: 319-36.

46. Vague J. La diff_renciation sexuelle, facteur d_terminant des formes de l’obesit_. Presse Med 1947; 30: 339-340.

47. Vanhala M G, Pitkajarvi T K, Kumpusalo E J, Takala J K. Metabolic syndrome in middle-aged Finnish population. J Cardiovasc Risk 1997; 4: 291-5.

48. Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86: 1930-1935.

49. Yokota T, Rreddy Mekka, Medina K L et al. Paracrine regulation of fat cell formation in bone marrow cultures via adiponectine and prostaglandins. J Clin Invest

2002, 109: 1303-1310.

50. Zinman B, Hanley A J G, Harris S B et al. Circulating tumor necrosis factor-a concentrations in a native Canadian population with high rates of type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinolol Metab 1999, 84: 2172-2178.

Введение . Известно, что жировая ткань выполняет не только традиционные физиологические функции, направленные на хранение энергии, регуляцию теплообмена и защиту, но и является своеобразной эндокринной железой, клетки которой – адипоциты, активно секретирующие разные гормоны и цитокины, регулируют ряд других физиологических процессов (артериальное давление, репродуктивная функция у женщин и др.), которые соответственно могут нарушаться при ожирении.

Еще в 1947 году J. Vague описал два типа отложения жира – андроидный (мужской, абдоминальный) и гиноидный (женский, глютеофеморальный, нижний), – обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще, чем гиноидное сочетается с сахарным диабетом, ИБС, подагрой, тем самым подчеркнув значение топографии жировой ткани в организме в развитии заболеваний, связанных с ожирением.

В последующие годы многочисленные наблюдения и исследования подтвердили: избыточное накопление абдоминальной жировой ткани, как правило, сопровождается метаболическими нарушениями и в значительной мере увеличивает риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа и атеросклеротических заболеваний.

Абдоминальное ожирение – избыточное отложение жира в абдоминальной области, при условии, что показатель (коэффициент) отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85.

С помощью КТ- или МР-томографии были выделены подтипы абдоминального ожирения: подкожно-абдоминальный и висцеральный, причем доказано, что больные с висцеральным типом ожирения имеют самый высокий риск развития осложнений, которые, как правило, развиваются рано и длительно протекают бессимптомно.

! Выявление висцерального типа ожирения наиболее эффективно с помощью КТ- и МР-томографии, однако высокая стоимость этих методов ограничивает их применение в широкой практике.

Исследования подтвердили (посредством МРТ/КТ) тесную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ). Выявлено, что ОТ, равная 100 см, косвенно свидетельствует о таком объеме висцеральной жировой ткани, при котором, как правило, развиваются метаболические нарушения и значительно возрастает риск развития СД 2.

! Величина окружности талии (ОТ) может считаться надежным маркером избыточного накопления висцеральной жировой ткани: ОТ > 100 см в возрасте до 40 лет и ОТ > 90 см в возрасте 40-60 лет как у мужчин, так и у женщин является показателем абдоминально-висцерального ожирения.

Особенностью абдоминального (особенно висцерального) жира является имеющаяся в нем высокая плотность рецепторов к катехоламинам (b-адренорецепторов), соматотропному гормону (СТГ), половым стероидам, тиреоидным гормонам; в том числе в абдоминальной жировой ткани имеются a-адренорецепторы и рецепторы к инсулину (но с значительно меньшей плотностью), что обуславливает активное протекание в абдоминальной жировой ткани метаболических процессов.

В связи с этим повышенное накопление именно абдоминального жира является большим фактором риска для развития сахарного диабета, нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, артериальной гипертонии, онкологических заболеваний, артритов, синдрома склеро-кистозных яичиников и многих др. патологических состояний; кроме того, при ожирении у женщин повышается продукция яичниками и корой надпочечников мужских половых гомонов, вследствие чего развивается гирсутизма, а также нарушение менструальной функции.

Обычно основные осложнения абдоминально-висцерального ожирения рассматривают в рамках метаболического синдрома :
• висцеральное ожирение (имеющее тесную причинную связь с развитием инсулинорезистентности, которая, по мнению большинства исследователей предопределяет развитие остальных компонентов метаболического синдрома);
• гиперинсулинемия;
• нарушение углеводного обмена в виде гипергликемии натощак или нарушения толерантности к углеводам, или сахарный диабет типа 2;
• дислипидемия в виде гипертриглицеридемии;
• артериальная гипертония;
• гипертрофия левого желудочка;
• гиперурикемия;
• снижение фибринолитической активности крови.

! Клиническая значимость метаболического синдрома заключается в ускорении развития и прогрессирования атеросклеротических сосудистых заболеваний и их осложнений.

Абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность . Считается, что развитию инсулинорезистентности и сопряженных с нею метаболических нарушений способствует ожирение с преимущественной локализацией жира в брюшной полости - абдоминальное или андроидное ожирение.

Абдоминальный жир, то есть жир сальника и брыжейки легко подвергается действию липолитических факторов, например, при стрессе. При этом в кровоток выбрасывается значительное количество неэстерифицированных (свободных) жирных кислот, которые по портальной вене коротким путем поступают в печень. В печени свободные жирные кислоты утилизируются двумя путями:

1 - или превращаются в глюкозу через процессы глюконеогенеза; в результате чего в кровоток секретируется избыточное количество глюкозы, вслед за чем развивается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность тканей;

2 - или используются на синтез триглицеридов (ТГ); повышенный синтез ТГ в печени ведет за собой повышение синтеза основного белка атерогенных липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛНП и ЛОНП) - аполипопротеина (апо) В и увеличение секреции в кровоток ЛОНП. Развивается гипертриглицеридемия, которая при активном процессе липопротеидлиполиза ЛОНП может сопровождаться нарастанием и уровня ЛНП, особенно подфракции мелких плотных частиц; такие мелкие плотные ЛНП обладают повышенной атерогенностью, так как в большей степени подвержены окислению и активному захвату макрофагами.

Абдоминальное ожирение и артериальная гипертония . Хотя вопрос о механизмах развития артериальной гипертонии в рамках инсулинорезистентности (которая по мнению большинства авторов обусловлена абдоминально-висцеральным ожирением), до сих пор дискутируется, несомненно, что комплексное воздействие инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и нарушений липидного обмена играют важную роль в механизмах повышения артериального давления у больных с абдоминальным ожирением. Следующие эффекты инсулина имеют определяющее значение в развитии артериальной гипертонии:

1 - пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки;

2 - стимуляция симпатической нервной системы;

3 - изменения трансмембранного ионного транспорта.

Кроме того абдоминальная жировая ткань, как и жировая ткань в других частях тела является совершенно самостоятельным эндокринным органом, дисфункция которого может также провоцировать развитие артериальной гипертонии и нарушение функции репродуктивной системы у женщин.

Адипоциты способны самостоятельно синтезировать ангиотензиноген, избыток которого приводит к усиленному синтезу продуктов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ангиотензин I и ангиотензин II (АТ I и АТ II). При избыточном весе жировая ткань находится в состоянии макрофагальной инфильтрации, что способствует синтезу провоспалительных цитокинов и выработке продуктов перекисного окисления. Это в свою очередь дополнительно индуцирует активацию РААС и симпатоадреналовой системы (САС), что и является основным механизмом повышения АД у пациентов с избытком веса. Помимо непосредственной выработки ангиотензиногена, жировые клетки содержат все компоненты РААС, необходимые для реализации локального образования АТ II.

Абдоминальное ожирение и нарушение репродуктивной функции у женщин . Повышенное накопление абдоминального жира является фактором риска развития не только сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ряда онкологических заболеваний, но и нарушений функции репродуктивной системы.

Ожирение рассматривается как состояние, которое связано с избыточной продукцией эстрогенов (особенно их активных метаболитов), которая коррелирует с массой тела и количеством жировой ткани. Также возникновению гиперэстрогенного состояния может способствовать избыточная конверсия андрогенов в эстрогены, возникающая при ожирении за счет повышения ароматазной активности в жировой ткани, а также снижение концентрации половых стероидов связывающего гормона, которое приводит к избытку свободных эстрогенов.

Известно, что увеличение массы жировой ткани выше нормы на 20% и более приводит к нарушениям функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Ожирение, особенно абдоминального типа, является одним из главных факторов риска развития яичниковой гиперандрогении, при этом более чем у 1/3 женщин может сформироваться синдром поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ является основной причиной нерегулярного ритма менструаций, эндокринного бесплодия, гирсутизма (избыточный рост волос), алопеции (выпадение волос на голове), себореи и акне.

! При ожирении в 5–6 раз чаще возникают нарушения менструального цикла, такие как олигоменорея, аменорея, в т.ч. и маточные кровотечения, в основе которых часто лежит гиперплазия и даже предрак эндометрия (на фоне гиперэстрогении и прогестерон-дефицитного состояния удлиняется время пролиферации эндометрия, что приводит к развитию гиперплазии эндометрия).

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, насколько большое значение имеет ранняя диагностика и лечение абдоминального ожирения.

Ранняя диагностика абдоминального ожирения основана на проведение диспансерных осмотров населения с целью выявления лиц с абдоминальным ожирением. Оценке степени риска развития сопутствующих абдоминальному ожирению осложнений помогает тщательно собранный семейный и социальный анамнез, позволяющий выявить больных с наследственной предрасположенностью и особенностями образа жизни, который предопределяет развитие абдоминального ожирения и инсулинорезистентности. В схему обследования больных необходимо включать не только антропометрические измерения - ИМТ (индекс массы тела), ОТ, ОТ/ОБ, но и определение маркеров синдрома инсулинорезистентности: уровень триглицеридов, аполипопротеина-В и инсулина натощак.

Лечение абдоминально-висцерального ожирения целесообразно направить не только на оптимальную компенсацию имеющихся нарушений метаболизма, но и в первую очередь на уменьшение инсулинорезистентности.

В связи с тем что избыточное накопление висцеральной жировой ткани является одним из основных патогенетических факторов формирования синдрома инсулинорезистентности, ведущее место в комплексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира: гипокалорийное питание в сочетании с регулярными физическими нагрузками.

Рацион составляется с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и пищевых пристрастий больного. Ограничивается потребление жира до 25% суточной калорийности, животных жиров не более 10% общего количества жира, холестерина до 300 мг в сутки.

Снижение массы висцеральной жировой ткани, как правило, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, уменьшению гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводного обмена и снижению артериального давления.

Если применение немедикаментозных методов лечения у больных с абдоминальным ожирением и синдромом инсулинорезистентности не позволяет компенсировать нарушения липидного и углеводного обмена и уменьшить инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, тогда применяют лекарственные средства, способные воздействовать на инсулинорезистентность, например, препарат из класса бигуанидов - метформин.